Accident/Injury Questionnaire

Cuestionario de Accidente/Herida

* Indicates Mandatory Fields
Preferred Language
English Spanish
(MM-DD-YYYY)
Yes No
I attest that the responses I have given are true and accurate to the best of my knowledge.

First Recovery Group and your health plan comply with applicable Federal Civil Right Laws, and do not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex.  ATTENTION:  If you speak a language other than English, free language assistance services are available.  Please call 800-877-6876 in order to speak with one of our Specialists and request language assistance.

First Recovery Group y su plan de salud cumplen con la Leyes Federales de Derechos Civiles correspondientes y no discriminan por razón de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATENCIÓN: Si habla un idioma distinto del inglés, hay servicios gratuitos de asistencia lingüística.  Por favor llame al 800-877-6876 para hablar con uno de nuestros Especialistas y solicitar ayuda con el idioma. (Spanish)

First Recovery Group 和您的健康計劃遵守適用的聯邦民權法,並且不基於種族,膚色,國籍,年齡,殘疾 或性別而進行歧視。請注意:如果您使用英語以外的語言,您可以獲得免費提供的語 言協助服務。請致電 800-877-6876,以便與我們的專家交談,並要求語言協助。 (Cantonese Chinese)

First Recovery Group 和您的健康计划遵守适用的联邦民权法,并且不基于种族,肤色, 国籍,年龄,残疾或性别而进行歧视。请注意:如果您使用英语以外的语言,您可 以获得免费提供的语言协助服务。请致电 800-877-6876,以便与我们的专家交谈,并要 求语言协助。(Mandarin Chinese)

First Recovery Group và chương trình chăm sóc sức khỏe của quí vị tuân thủ theo các Luật về Quyền Dân sự Liên Bang, và không phân biệt đối xử dựa trên cơ sở chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tuổi tác, tình trạng khuyết tật, hoặc giới tính. CHÚ Ý: Nếu quí vị nói một ngôn ngữ khác không phải là tiếng Anh, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí. Xin vui lòng gọi số 800-877-6876 để nói chuyện với một trong các chuyên gia của chúng tôi và yêu cầu được trợ giúp về ngôn ngữ. (Vietnamese)

First Recovery Group 과 여러분의 건강 보험은 미 연방 민권법에 준수하여 인종, 피부색, 국적, 나이, 장애, 성별 등의 이유로 차별하지 않습니다. 주의: 여러분이 영어 이외에 다른 언어를 사용할 경우 무료로 언어 도움을 이용하실 수 있습니다. 전화 800-877-6876으로 전화하시어 저희 전화 상담원에게 언어 도움을 요청하십시오. (Korean)

Ang First Recovery Group at ang iyong planong pangkalusugan ay sumusunod sa naaangkop na Federal Civil Right Laws, at walang diskriminasyon na batayan ng lahi, kulay, bansang pinagmulan, edad, kapansanan, o kasarian. ATENSYON: Kung nagsasalita ka ng ibang wika maliban sa Ingles, libreng tulong na serbisyo sa wika ay magagamit. Mangyaring tawagan ang 800-877-6876 upang makipag-usap sa isa sa aming mga Dalubhasa at humingi ng tulong sa wika. (Tagalog)

First Recovery Group и ваш медицинский страховой план действуют в соответствии с применимыми Федеральными законами о соблюдении гражданских прав и не проводят дискриминацию на основе расы, цвета кожи, национальности, возраста, инвалидности или пола.

ВНИМАНИЕ! Если вы разговариваете не на английском, а на другом языке, вы можете получить бесплатную услугу переводчика. Для этого позвоните, пожалуйста, по телефону 800-877-6876, поговорите с одним из наших представителей и закажите услуги переводчика. (Russian)

و "يور هيلث بلان" تمتثل لقوانين الحقوق المدنية الاتحادية ولا تميز بين الناس على أساس First Recovery Group
العرق أو اللون أو الأصل القومي أو السن أو الإعاقة، أو الجنس.
تنبيه: إذا كنت تتحدث لغة أخرى غير الإنجليزية، فخدمات المساعدة اللغوية المجانية متاحة. يرجى الاتصال برقم 8008776876 من أجل التحدث مع احد
المختصين وطلب المساعدة اللغوية . (Arabic)

First Recovery Group ak plan sante ou konfòme ak Lalwa Dwa Sivil Federal ki aplikab, epi pa fè diskriminasyon sou baz ras, koulè, orijin nasyonal, laj, enfimite, oubyen sex. Atansyon : Si ou pale yon lang ki pa Anglè, nou gen sèvis asistans gratis nan lang nou ki disponib. Tanpri, rele 800-877-6876 pou pale ak youn nan espesyalis nou yo pou mande asistans nan lang nou. (French Haitian Creole)

First Recovery Group et votre plan de sante conforment avec la Loi des Droits Civils Federales applicables, et ne fait pas de discrimination fondée sur la race, couleur, origine nationale, l’âge, ou le sexe. Attention : Si vous parlez une langue autre que l’Anglais, un service linguistique gratuit vous est disponible. S’il vous plait, appelez le 800-877-6876 pour parler avec un de nos Spécialistes, et demandez l’assistance linguistique. (French)

First Recovery Group e seu plano de saúde estão em conformidade com as Leis Federais do Direito Civil e não discriminam por raça, cor, nacionalidade, idade, deficiência ou sexo. ATENÇÃO: Se você fala um idioma diferente do inglês, serviços de assistência linguística gratuitos estão disponíveis. Por favor, ligue para 800-877-6876 para falar com um dos nossos especialistas e solicitar assistência linguística. (Brazilian Portuguese)

First Recovery Group i twój plan zdrowotny spełniają wymagania odpowiednich przepisów federalnych dotyczących praw cywilnych i nie dyskryminują ze względu na rasę, kolor skóry, pochodzenie narodowe, wiek, niepełnosprawność lub płeć. UWAGA: Jeśli nie mówisz po angielsku, darmowe usługi tłumaczeniowe są dostępne. Proszę zadzwoń pod 800-877-6876 aby porozmawiać z jednym z naszych specjalistów i poproś o pomoc tłumacza. (Polish)

First Recovery Groupファースト・リカバリー・グループ、および、御加入いただいた健 康保険プランは、該当する連邦公民権関連法を遵守し、人種、皮膚の色、出身国、年齢、 障害、または性別による差別扱いはいたしません。 お願い:英語以外の言葉でお話し になりたい場合には、無料の通訳サービスを提供しておりますので、ご利用ください。 当社のスペシャリストへのお問い合わせは電話番号800-877-6876に電話し、繋がった ら、通訳サービス(language assistance)をお申し込みください。(Japanese)

First Recovery Group e il vostro piano di salute  si attiene alle applicabili  Leggi di Diritto Civile Federale, e non discrimina sulla base di etnia, colore, origine nazionale, età, disabilità, o di sesso. ATTENZIONE: Se parla una lingua diversa dall'inglese, i  servizi di assistenza in lingua sono disponibili gratuitamente. Si prega di chiamare 800-877-6876 per parlare con uno dei nostri esperti e richedere l'assistenza in lingua. (Italian)

First Recovery Group und Ihr Krankenversicherungsplan stimmen mit entsprechenden Gesetzen des Bundeszivilrechts überein, indem auf Grund von Rasse, Hautfarbe, nationaler Herkunft, Alter, Behinderung oder Gender nicht diskriminiert wird. ACHTUNG: Sprachenhilfe steht Ihnen frei zur Verfügung, wenn Sie nicht Englisch sprechen. Bitte wählen Sie die Nummer 800-877-6876, und verlangen Sprachenhilfe durch einen unserer Fachkräfte. (German)

یا First Recovery Group
گروه اول بازیابی وپلان بیمه شما مطابق قوانین
دولت فدرال و امور حقوق مدنی استوار بوده و
هیچگونه تبعیض نژادی ، قومی، رنگ
پوست، اصل و منشاء ملی، سن و سال، نا توانی
جسمی و جنس قائل نمی باشد.

توجه: اگر شما بغیر از انگلیسی به کدام لسان
دیگر تکلم میکنید، خدمات کمک زبان رایگان در
دسترس شما قرار دارد. لطفآ به شماره تلفن
رایگان ۶۷۷۶- ۸۷۷ (۸۰۰) به منظور
درخواست کمک زبان با یکی از متخصصین ما
صحبت کیند.
(Persian)

First Recovery Group wolyéí dóó shánah naniná bindii’a’ Federal Civil Right Laws wolyéí yik’eh hół’į́įgo ályaa, dóó t’áá ałtso bíla’ashdla’ii dahdeikááh, bitsį́’ ał’ąą’ ádaat’é, háádéé’ ndaakai, bindááhai, bich’į’ adahazt’i’ doodago hast’iin dóó asdzáán danilį́ éí doo yik’ijį’ danilį́į da.
HADA’SÓŁTS’Ą́Ą́’: Doo Bilagáanaa k’ehjí háłti’gó, Nizaad bee niká’adoowoł náhólǫ́. T’ááshǫǫdí 800-877—6876 bichį’ hodíílnih ła’ nizaad yee níká’adoowoł hólǫ́ǫ doo. (Navajo)

ُFirst Recovery Group और आपकी स्वास्थ्य योजना लागू संघीय नागरिक अधिकार कानूनों का पालन, और जाति, रंग, राष्ट्रीय मूल, आयु, विकलांगता, या लिंग के आधार पर भेदभाव नहीं करते। ध्यान दें: आप अंग्रेजी के अलावा अन्य भाषा बोलते हैं, तो नि: शुल्क भाषा सहायता सेवाएं उपलब्ध हैं। विशेषज्ञ से बात करने के लिए कृपया 800-877-6876 पर फोन करें और भाषा सहायता के लिए अनुरोध करें l (Hindi)

First Recovery Group የመጀመሪያ ፡ የማገገሚያ ፡ ክፍል ፡ እና ፡ የጤናዎ ፡ እቅድ ፡ የፌዴራል ፡ መንግሥትን ፡ህግ ፡ እና ፡ ስነስርአትን ፡ የተከተለና ፡ የህዝብን ፡ መብት ፡ የሚያስከብር ፡ ነው። የዘር ፡ የቀለም ፡ የበሔር ፡ የጾታ ፡ የእድሜ ፡ ልዩነትን ፡ ወይንም ፡ በጤና ፡ ጉድለትን ፡  ምክንያት ፡ በማድረግ ፡ አድሎ፡ አያደርግም ። ማሳሰቢያ ፤ የሚናገሩት ፡ ቋንቋ ፡ ከእንግሊዘኛ ፡ የተለየ ፡ ከሆነ  ፣ የቋንቋ ፡ ማስተርጎም ፡ እርዳታ ፡ እንሰጣለን ። ስለዚህ ፡ በዚህ ፡ ቁጥር ፡ ደውለው ፡ 800-877-6876 ለቋንቋ ፡ ባለሞያዎች ፡ አስተርጓሚ ፡ እንደሚያስፈልጎት ፡ ያስታውቁ ። (Amharic)

First Recovery Group ফার্স্ট রিকভারি গ্রুপ এবং আপনার স্বাস্থ্য পরিকল্পনা আমেরিকার রাষ্ট্রীয় আইন মেনে চলে, এবং গোত্র, বর্ণ, জাতীয়তা, বয়স, অক্ষমতা, অথবা নারী-পুরুষ ভিত্তি করে বৈষম্যমূলক আচরণ করে না | মনোযোগ আকর্ষণ করা হচ্ছে : আপনি যদি ইংরেজি ছাড়া অন্য কোনো ভাষায় কথা বলেন, তাহলে বিনা মূল্যে ভাষায় সহায়তা করার ব্যবস্থা আছে | ভাষায় দক্ষতা সম্মত লোকের সাথে কথা বলার জন্য এবং ভাষায় সাহায্য নেয়ার জন্য অনুগ্রহ করে এই নাম্বারে: ৮০০-৮৭৭-৬৮৭৬ ফোন করুণ | (Bengali)

Ilé-isé First Recovery Group àti ètò ìlera ní ìbámu pẹ̀lú Federal Civil Laws, kí ó má ṣe sí ojúsàájú lórí ẹ̀yà, àwọ̀, orílè èdè abínibí, ọjọ́ orí, àìlera tàbí ọkùnrin àti obìnrin.
Àkíyèsí: Tí ó bá ń sọ èdè míràn yàtò sí èdè Gẹ̀ẹ́sì, àǹfààní iranlowo olùtumọ̀-èdè wà ní ọ̀fẹ́. Jọ̀wọ́ pe 800-877-6876 láti bá àwọn Akọ́ṣẹ́mọṣẹ́ láti béèrè fún iranlọwọ ìtumọ̀ èdè (Yoruba)

رسٹ ریکوری گروپ اور آپ کی صحت کی منصوبہ بندی متعلقہ وفاقی حقوق کے قوانین کے مطابق ہیں، اور نسل، رنگ، قومیت، First recovery Group
عمر، معذوری، یا جنس کی بناء پر تفریق نہیں کرتے۔
توجہ: اگر آپ کی گفتگو کی زبان انگریزی کے علاوہ کوئی اور ہے تو مفت لسانی مدد کی خدمات دستیاب ہیں۔ ہمارے ماہرین میں سے کسی سے بات کرنے
اور لسانی مدد کی درخواست دینے کے لئے 6876-877-800 پر کال کریں۔ (Urdu)

First recovery Group Ndiotu a na-akpọ Fest Rekọvrị Grup na mkpebi ọnọdụ ahụike gị kwenyekọrọ n’iwu nke ọchịchị etiti maka ikike nchekwa iwu nke nwa amaala ọbụla n’enweghị nkewa ọbụla enwere maka agbụrụ, mba, afọ ndụ, ọnọdụ ahụike, maọbụ ihe onye bụ.
BURU N’UCHE: ọbụrụ n’onwere asụsụ ọzọ ị na-asụ nke abụghị Inglish, enwere ohere maka inyere gị aka n’efu maka ya. Biko kpọọ akara ekwentị a 800-877-6876 ka gị na onye n’ahụ maka ya kwuo ụzọ a ga-esi nyere gị aka. (Igbo)

First Recovery Group Nyɔ-dyi-kánáìn-kpòò kĩ́ín-kĩ́ínɔ̀ xwai-nyu-ɖɛ̀ ɓě kè nì dyɔɔ̀ mú wóɖó jèɔ̀ kè ɓóɖó-gmà ɓě ɓɛ́ wa kɔ̃̀ ɖé nyɔǔn-dyù jè gboɛɛ mɛ muìn gbo, ké wa ní mɔ́ nyɔǔn-dyù múin, ḿ seé kɔ̃̀ nyɔ ɓɛ́ m̀ jǔɛ, mɔɔ dyɔɔ̀-kù m̀ ɓéɖéɛ, mɔɔ ɓóɖó m̀ sɔ̀ kɔ̃ɛ, mɔɔ zɔ̃ jĩ̀ kà m̀ ɖǎ nyuɛ, mɔɔ m̀ mɛ kɔ́ dyíɛ, mɔɔ m̀ mɛ mɔ̀ màa mɔɔ gàa kɛ.
TÒ ƉÙǓ NƆ̀MƆ̀ DYÍIN CÁO: Ɔ jǔ ké m̀ dyi wuɖu kà kò ɖò po-nyɔ̀ jǔ ɓó xwí-wùɖù wáún ní, nìí, à ɓéɖé gbo-kpá-kpá ɓě ɓó m̀ bìì nɔ̄ à gbo pídyi. Ɖá 800-877-6876 ɓɛ́ m̀ ké à ɖɛ-dyuò-nyɔ̀ ɓěɔ̀ ɖò gbo wùɖù, ɓɛ́ m̀ ké ɔ gbo-kpá-kpá zɔ̀ìn ɓá wuɖu-dù kà kò ɖò po-nyɔ̀ ɓěɔ̀ jè dyí. (Bassa – Kru)